Nombre *ApellidosTipo de documento *C.CC.EP.P.TT.INúmero *Fecha de nacimiento *Edad *Teléfono *Seleccionar *Municipio donde resideEnvigadoOtroZona o barrio donde reside *Entidad o empresa que lo vínculo con el tamizaje *SeleccionarCasa de la Mujer EmpoderadaAlcaldia de EnvigadoSeleciona tu sexo *HombreMujerOtros¿Qué tamizaje desea realizarse? *Tamizaje de enfermedades infectocontagiosasTamizaje de mamaTamizaje de próstataTamizaje cardiovascularCuando fue la ultimas vez que te realizaste una prueba para detectar VIH, Sífilis o Hepatitis BMenos de 1 añoEntre 1 y 2 añosMás de 2 añosNunca me la he realizadoHas tenido relaciones sexuales de riesgo sin protección en el último año?SiNo¿Se identifica con alguno de los siguientes grupos poblacionales?(Seleccione una opción o varias, según corresponda)Hombre que tiene relaciones sexuales con hombres (HSH)Mujer transgéneroTrabajador(a) sexualPersona que se inyecta drogasPrefiere no responderCasilla de verificaciónHa sido diagnosticado(a) alguna vez con alguna enfermedad cardiovascular, como infarto de miocardio, angina de pecho, accidente cerebrovascular o enfermedad vascular periférica (antecedentes personales).Algún familiar en primer grado (padre, madre, hermanos o hijos) ha sido diagnosticado con enfermedad coronaria antes de los 55 años en hombres o antes de los 65 años en mujeres (herencia genética).Ha sido diagnosticado(a) con alguna de las siguientes patologías: hipertensión arterial, diabetes mellitus o enfermedad renal crónica (patologías de base).Fuma actualmente o ha fumado cigarrillos en el pasado (tabaquismo).Le han informado que tiene niveles elevados de colesterol total, colesterol LDL (“colesterol malo”) o triglicéridos (perfil lipídico alterado).Presenta sobrepeso, obesidad o aumento de la circunferencia abdominal según evaluación médica o nutricional (antropometría).Realiza poca o ninguna actividad física durante la semana o permanece la mayor parte del tiempo sentado(a) (sedentarismo).Considera que su alimentación incluye con frecuencia alimentos altos en grasas, azúcares, sal o productos ultraprocesados y poco consumo de frutas y verduras (hábitos alimentarios no saludables).Ninguno de los anteriores.¿Cuándo fue la última vez que se realizó un examen de perfil lípidico (colesterol total, colesterol HDL y trigliceridos?Menos de un añoEntre 1 y 2 añosMás de 2 añosNunca me la he realizadoSeleccione una o varias de las opcionesAntecedente personal de cáncer de mamaAlgún familiar ha sido diagnosticado con cáncer de mama antes de los 50 años (edad temprana).Algún familiar de primer grado (madre, tías, hermana, hija) ha sido diagnosticado con cáncer de mama (parentesco cercano).En tu familia varias personas han sido diagnosticadas con cáncer de mama (casos múltiples).En tu familia algún hombre ha padecido de cáncer de mama.Has sido diagnosticado alguna vez con cáncer de mama (antecedentes personales).Sin antecedentes¿Cuándo fue la última vez que se realizó una mamografía?Menos de un añoEntre 1 y 2 añosMás de 2 añosNunca me la he realizado¿Cuándo fue la última vez que se realizó una mamografía?Menos de un añoEntre 1 y 2 añosMás de 2 añosNunca me la he realizadoSeleccione una o varias de las opcionesHombre mayor de de 40 años con antecedente familiar con cancer de próstata.Hombre entre 50-75 añosSin antecedentes¿Cuándo fue la última vez que se realizó un examen de antígeno de prostata ?Menos de un añoEntre 1 y 2 añosMás de 2 añosNunca me la he realizado¿Cuándo fue la última vez que se realizó un examen de antígeno de prostata ?Menos de un añoEntre 1 y 2 añosMás de 2 añosNunca me la he realizadoHTML¡Gracias por tu interés en participar en la jornada de tamizaje!De acuerdo con la información registrada, en este momento no cumples con los criterios establecidos para acceder al tamizaje.Agradecemos el tiempo que dedicaste a completar el registro y el interés que demuestras por cuidar de tu salud. Te invitamos a estar atento(a) a futuras jornadas o programas en los que puedas participar y beneficiarte de nuestros servicios.¡Gracias por confiar en nosotros!HTML¡Gracias por tu interés en participar en la jornada de tamizaje de mama!De acuerdo con la información registrada, te informamos que el tamizaje de mama está dirigido exclusivamente a mujeres, por lo que en esta ocasión no puedes acceder a esta jornada.Agradecemos tu interés y te invitamos a estar atento(a) a futuras jornadas o programas en los que puedas participar y beneficiarte de nuestros servicios.¡Gracias por confiar en nosotros!Enviar
