Yo, identificado(a) como aparece al inicio de este documento, manifiesto que he recibido información clara y suficiente por parte del profesional de salud sobre la realización de actividades de tamizaje en salud desarrolladas en el marco de acciones de promoción de la salud, prevención de la enfermedad y detección temprana.

Entiendo que los tamizajes pueden incluir mediciones, valoraciones o pruebas orientadas a identificar oportunamente factores de riesgo o posibles alteraciones en mi estado de salud y que sus resultados no constituyen un diagnóstico médico definitivo.

Declaro que:

1. He recibido información suficiente sobre el procedimiento, sus beneficios, limitaciones y riesgos mínimos, tales como molestias leves, dolor transitorio, mareo ocasional o incomodidad asociada a la toma de muestras biológicas cuando aplique.
2. He tenido la oportunidad de realizar preguntas y mis inquietudes han sido resueltas satisfactoriamente.
3. Mi participación es libre y voluntaria, y puedo retirar mi consentimiento antes de la realización del procedimiento.
4. En caso de identificarse hallazgos o resultados fuera de los rangos esperados, autorizo a la Unión Temporal Salud Pública 2026 y a la Secretaría de Salud de Envigado para realizar la canalización correspondiente hacia mi EPS o entidad responsable de la atención, así como registrar las acciones realizadas.
5. Autorizo ser contactado(a) mediante los datos suministrados para realizar seguimiento a los treinta (30) y sesenta (60) días posteriores al hallazgo, con el fin de verificar el acceso a los servicios de salud requeridos.
6. Autorizo el tratamiento de mis datos personales y de la información obtenida durante el tamizaje, de conformidad con la normatividad vigente sobre protección de datos personales. La información será utilizada para el registro de la atención, seguimiento, canalización, gestión del riesgo en salud, elaboración de informes e indicadores de salud pública y será manejada de forma confidencial.
7. Autorizo que la información relacionada con hallazgos identificados durante el tamizaje pueda ser compartida con mi EPS o con las entidades competentes exclusivamente para fines asistenciales, de seguimiento y gestión del riesgo en salud.

Declaro que comprendí la información suministrada y otorgo mi consentimiento libre, voluntario e informado para la realización de los tamizajes en salud y las acciones de seguimiento derivadas de sus resultados.

Sí es así; por favor diligencie los siguientes campos con sus datos personales y registre su firma: