LISTA DE ASISTENCIA ACTIVIDADES PSICOSOCIALESNombre de la actividad: *Taller PVVSesión Apoyo Psicosocial CánceOtro:OtroFecha de la actividad *Tipo de Documento *C.CC.EP.A.SP.P.TT.INúmero de Documento *Nombres y apellidos completosFecha de Nacimiento *Edad *RÉGIMEN *C: ContributivoS: SubsidiadoE: EspecialIPS Institución prestadora del servicio (lugar donde consulta) *EPS EAPB Entidad administradora de planes de beneficio *Teléfono Celular *Correo Electrónico *BARRIO *ZONA *Dirección *Sexo biológico *MasculinoFemeninoIntersexual o indeterminadoGÉNERO (Cómo se identifica) *HombreMujerNo binarioNo desea informarOrientación Sexual *HeterosexualLesbianaGayBisexualMujer transHombre transIntersexualQueerNose identificaNo desea informarPERSONAS DE ESPECIAL INTERÉS *Persona con discapacidadHabitante de calleVíctima violencia de géneroVíctima conflicto armadoMigranteCampesino(a)NingunaGRUPO ÉTNICO-RACIAL *Negro(a)AfrodescendienteRaizalPalenquero(a)Mestizo(a)Mulato(a)IndígenaRrom o Gitano(a)OtraNo desea informarOtra"Declaro que he sido informado por parte del Municipio de Envigado, sobre la Ley de protección de datos personales. Así mismo, autorizo de manera expresa, voluntaria, previa, explícita e irrevocable al Municipio de Envigado, para que de conformidad con la Ley 1581 de 2012 y la Política de Tratamiento de Datos Personales; recolecte, compile, confirme, notifique, emplee, analice, estudie, conserve, reciba y disponga de mis datos personales, los cuales serán utilizados para las diferentes gestiones que son propias en el Municipio. Manifiesto, que los datos aportados son ciertos y que cumplen con los requisitos para acceder a la protección de datos personales, disponible en el portal web www.envigado.gov.co." *SiNoEnviar